Kiezen voor een Volkswagen Golf in plaats van een Mercedes of een Trabant

Goede zorg voor iedereen vergt weloverwogen, heldere en soms scherpe keuzes. Dat is de kern van het WRR-rapport Kiezen voor houdbare zorg. Met dit rapport wil de WRR politiek en samenleving voorbereiden op een toekomst waarin het belangrijk is het debat hierover te voeren. Als aftrap voor dat debat laten we hier twee deskundigen op het gebied van de gezondheidszorg over het rapport aan het woord: prof. dr. Louise Gunning-Schepers (o.m. emeritus-hoogleraar Gezondheid en maatschappij aan de Universiteit van Amsterdam en van 1993-1997 lid van de WRR en als zodanig verantwoordelijk voor het rapport Volksgezondheidszorg uit 1997) en prof. dr. Patrick Jeurissen (hoogleraar Betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg  aan de Radboud Universiteit).

Belang van kiezen

Een mooi rapport met een doorwrochten analyse, daarover zijn Gunning en Jeurissen het eens. “De hoofdlijn dat we meer keuzes moeten maken of beter moeten ontwikkelen hoe we tot betere keuzes moeten komen, is belangrijk,” vindt Jeurissen. “In de zorg blijven keuzes vaak wat impliciet. Het is goed om die meer te expliciteren en er de regie op te voeren. Aardig daarbij is dat de WRR de behoefte uitlicht aan betere instituties die het maken van die keuzes begeleiden. Kiezen wordt immers makkelijker als het proces dat eraan voorafgaat, zorgvuldig verloopt. Daarbij moeten we bijvoorbeeld expliciet sturen op geldstromen en ook benoemen op welke gebieden het in de zorg wat minder kan of moet of juist omgekeerd. Wel denk ik dat de WRR sommige punten iets verder uit had kunnen werken, in de zin van wat die inhoudelijke keuzes zouden moeten betekenen. Nu geeft het rapport vooral richting aan de procesmatige kant.”

foto Louise Gunning-Schepers
©fotograaf: Marieke Duijsters

“De manier waarop je tot keuzes komt, is misschien wel belangrijker dan de keuzes zelf,” benadrukt Gunning. “De keuzes in de zorg zijn erg geïndividualiseerd en gepersonaliseerd. Geconfronteerd met een patiënt geeft de Tweede Kamer makkelijk toe om bijvoorbeeld dure medicijnen te vergoeden. In die situatie is het moeilijk om keuzes te maken. Maar leg je vooraf de maatstaven voor die keuzes vast – gezondheidswinst is zo’n belangrijk criterium –, dan is dat gemakkelijker. Overigens is het essentieel om bij die keuzes ook de samenleving te betrekken. Mensen zijn goed in staat om in te zien dat je het geld maar één keer kunt uitgeven. Neem je de tijd om breed met hen te praten, dan krijg je verstandige overwegingen aangereikt die je bij je keuzes kan gebruiken. Het is dan aan de politiek om ervoor te zorgen dat bepaalde kwetsbare groepen niet over het hoofd worden gezien. Misschien is het een idee om de G1000 die discussies te laten organiseren.”

De drie houdbaarheden

“Interessant is dat het rapport drie dimensies van houdbaarheid uit elkaar trekt,” aldus Gunning. “Vaak kijken we alleen naar de personele en de financiële houdbaarheid, en die staan altijd onder druk. Maar de maatschappelijke houdbaarheid is misschien wel belangrijker. En naarmate we de keuzes langer voor ons uitschuiven, komt juist die onder druk te staan. Dat maakt de eerste pijler die de WRR onderscheidt, een goed uitgangspunt: versterk het maatschappelijk draagvlak.”

foto Patrick Jeurissen
©fotograaf: Steyn van Rongen

Jeurissen: “Wel overlappen die houdbaarheden deels, vooral de financiële en de personele houdbaarheid. Zo’n 75 procent van de zorgkosten bestaat bijvoorbeeld uit personele kosten. Juist de dimensie van maatschappelijke houdbaarheid spreekt mij ook aan. Zorg is een sector die maatschappelijk veel teweeg brengt. Mensen vinden gezondheid en zorg heel belangrijk in hun leven. In Nederland is de solidariteit binnen de zorg bovendien erg hoog. Het is belangrijk dat te bewaken, bijvoorbeeld door in te blijven zetten op doelmatigheid en door het geld uit te geven aan de juiste dingen. Want als de zorg steeds duurder wordt, kan die solidariteit wel in gevaar komen. Laten we daarom nu kiezen voor een Volkswagen Golf in de zorg in plaats van een Mercedes of, het andere uiterste, een Trabant.”

“Overigens,” zo vervolgt Jeurissen, “zie ik de stijgende kosten van de zorg sec niet zozeer als een probleem. Mensen betalen hier 11 tot 12 cent per euro aan de zorg en daarmee staan we rond de tiende plaats in de OECD.  Zouden we als rijk land nog wat plaatsjes klimmen en ook hier meer mee gaan betalen aan de zorg, dan kunnen we nog een tijdje door met uitgaven aan dure medicijnen of therapieën. Maar er komt wel een moment waarop dat moeilijker wordt. Zo constateert de WRR nu al problemen in de langdurige zorg, bijvoorbeeld voor ouderen. Hun zorgvraag kan bij de toenemende vergrijzing niet uitsluitend in verpleeghuizen worden geaccommodeerd, á raison van zo’n 100.000 euro per persoon per jaar. Dat maakt de langdurige zorg budgettair tot een uitdaging, hoewel daar zeker wel maatschappelijk draagvlak voor is. Ik zie daar noodzakelijke keuzes rond langer thuis wonen en eigen betalingen op ons af komen.”

Gunning: “Nederland is een rijk land; we kunnen ons wat permitteren. Zolang de economie groeit, kunnen we die groei ook vertalen naar het zorgpakket. Daarbij moeten we wel uitkijken voor het punt van verdringing, dat er teveel naar de zorg gaat waar andere sectoren ook voor belangrijke investeringen staan. Een beetje minder meer, zoals de WRR schetst, is dan een prettige situatie om in te zitten. Je snoeit immers ook elk jaar om mooie rozen te krijgen, maar je moet planten soms juist verwijderen om ruimte te maken voor iets beters.”

Uitdagingen

Jeurissen ziet drie grote uitdagingen in de zorg die tot inhoudelijke keuzes nopen: “In de eerste plaats de administratieve lasten. Als je die ruimer definieert – de niet-patiëntenzorg – gaat het hierbij inmiddels om 40 tot 50 procent van de zorgkosten. Het grootste bezwaar is dat dit de intrinsieke motivatie van artsen en verpleegkundigen kan aantasten. De kwaliteitsregistratie op bijvoorbeeld de intensive care alleen al vergt bijna een uur per dag per fte. In het algemeen zeggen administratieve lasten iets over de mate van fragmentering en het gebrek aan standaardisering. Een tweede punt is de multimorbiditeit. Het systeem is erg doorgespecialiseerd, gericht op maar één aandoening. Maar ouderen hebben vaak meerdere aandoeningen, wat dwingt tot een ander soort zorg, over domeinen heen. Daar is nog veel te bespreken. Oplossingen liggen in netwerken of een meer integrale infrastructuur. Een derde vraag is wat te doen met de topzorg, die in Nederland erg breed is. Daar liggen ingewikkelde keuzes voor. Dwars daarop staat de behoefte aan gemotiveerde professionals. Zonder hen is goede zorg gewoon niet mogelijk. Betrek hen daarom bij de te maken keuzes.”

Gunning ziet vooral de behoefte aan een goed langetermijnperspectief: “Een langetermijnperspectief waarbij gezondheidswinst het uitgangspunt is. De afgelopen jaren is zoveel aan knoppen gedraaid dat we nu terug moeten naar de oorsprong van waar het bij volksgezondheid om zou moeten gaan. Daarbij is het zaak als eerste een maatschappelijke discussie op te starten over hoe de noodzakelijke keuzes te operationaliseren. Het WRR-rapport Volksgezondheidszorg uit 1997 heeft tot een stelselwijziging geleid, met de invoering van de collectieve basisverzekering in 2006. Was die stelselwijziging er niet geweest, dan zou het nu nog ingewikkelder zijn om tot keuzes te komen. Overigens laat het huidige rapport heel duidelijk zien dat een nieuwe stelselwijziging niet aan de orde is. Elk zorgstelsel kent nu dezelfde druk als het gaat om de houdbaarheid van de zorg. De enige manier om die houdbaarheid te borgen is door keuzes te maken. Daar legt de WRR terecht de nadruk op. Ik hoop dan ook dat de politiek haar voordeel doet met het rapport. En laat het nieuwe kabinet het liggen, dan zou ik de oppositie adviseren er haar voordeel mee te doen. Nu is het nog mogelijk de tijd te nemen om draagvlak te creëren voor de moeilijke keuzes die eraan komen.”